Грыжа при стоме

Распространенность и проявления грыжи при стоме

Экспертные данные свидетельствуют о высокой частоте развития парастомальных грыж у пациентов со стомой. Уже через год после наложения стомы такие грыжи возникают более чем у 30% пациентов, через два года – у 40%, а при более длительном наблюдении этот показатель достигает 50% и выше.

Грыжа при стоме: как распознать парастомальную грыжу

Признаками, которые должны насторожить и побудить обратиться к врачу, являются:

• Заметное выпячивание в области стомы: это может затруднять правильное прикрепление калоприемника и приводить к более частым протечкам.
• Изменения в работе стомы: даже небольшие грыжи могут вызывать дискомфорт, боли, запоры и сложности с применением калоприемника.

Важно помнить, что размер грыжи не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. Пациенты могут испытывать значительные неудобства даже при незначительных проявлениях грыжи.

Возможные осложнения парастомальных грыж 

Парастомальные грыжи могут приводить к серьезным нарушениям:

• Нарушение отхождения газов и содержимого кишечника.
• Ущемление кишки, что является опасным состоянием.
• Кишечная непроходимость.
• Воспалительные процессы.
• Образование каловых камней.

Проблемы ухода и связанные с ними осложнения

Деформация области вокруг стомы из-за грыжи часто усложняет уход за ней. Это может стать причиной развития перистомального дерматита (воспаления кожи вокруг стомы). В запущенных случаях, когда кожа вокруг стомы сильно растягивается и истончается, могут образовываться трудноизлечимые перистомальные язвы.

В любом случае, при возникновении подозрительных симптомов требуется консультация врача для точной диагностики и назначения адекватного лечения.

Выявление парастомальной грыжи

Определить наличие парастомальной грыжи может исключительно хирург. Для этого он проводит внешний осмотр и пальпацию области стомы. Подтвердить диагноз и получить более детальную информацию о данном осложнении помогают ультразвуковое исследование (УЗИ) и (КТ) органов брюшной полости. Эти методы позволяют точно оценить размер грыжи, ее внутренние субстанции, а также трансформация передней брюшной стенки, что принципиально важно для подбора оптимального метода лечения.

Возможные осложнения парастомальных грыж:

• Ущемление грыжи
• Некроз тканей, кровотечение
• Нарушение проходимости кишечника

Показания к оперативному вмешательству:
• Развитие вышеупомянутых осложнений
• Невозможность адекватного ухода за стомой, что приводит к заметному снижению качества жизни пациента.

Классификация

Парастомальные грыжи классифицируются по размеру:

• Небольшие: до 10 см в диаметре.
• Большие: от 10 до 20 см.
• Гигантские: более 20 см.

По расположению относительно колостомы, выпячивания могут быть:

• Односторонними: локализованы с одной стороны от выведенной кишки.
• Кольцевыми: окружают стому по всему периметру.

В 1983 году английский хирург Х.Б. Делвин предложил классификацию параколостомических грыж, основанную на анатомических особенностях грыжевого мешка, классифицируя 4 типа:

• Интерстициальная: грыжевой мешок располагается между мышцами передней брюшной стенки. Характерные признаки – асимметричное увеличение колостомы и синюшность кожи вокруг нее.
• Подкожная: выпячивание формируется вблизи стенки толстого кишечника и находится на уровне подкожной жировой клетчатки, не затрагивая мышечные слои брюшной стенки.
• Интрастомальная: при этом типе осложнения подвижные органы брюшной полости проникают в просвет выведенной кишки, но не выходят наружу через колостому.
• Чрезстомальная: наиболее редкий вариант, при котором органы брюшной полости выходят непосредственно через отверстие колостомы.

Подходы к профилактике и терапии парастомальных грыж

Чтобы минимизировать риск развития грыжи вокруг стомы (коло- или илеостомы), хирурги используют специальные техники, включая установку сетчатого импланта или применение SMART-методики во время операции.
Если парастомальная грыжа уже сформировалась, существуют следующие варианты хирургического вмешательства:

• Пластика с использованием тканей пациента: этот метод не рекомендуется из-за крайне высокой возможности рецидива (от 46% до 100%).
• Изменение положения стомы: применяется реже, так как также сопряжен с высоким риском повторного образования грыжи (до 76%). Ключевым требованием является наличие ровной поверхности, обеспечивающей надежную фиксацию калоприемника. Осуществить это  возможно благодаря созданию стомы в альтернативном месте, которое может располагаться как на той же стороне передней брюшной стенки, так и на противоположной.

• Пластика с применением синтетических сеток: это наиболее эффективный и широко используемый метод лечения, демонстрирующий значительно меньший процент рецидивов (в среднем 15%).
• В свете развития минимально инвазивных технологий, предпочтение отдается эндоскопическим методам герниопластики.
  
  Хирургическое вмешательство при парастомальной грыже (герниопластика) рассматривается только в тех случаях, когда грыжа вызывает серьезные проблемы. Это может быть нарушение работы стомы, ее ущемление, непроходимость кишечника, значительные трудности с гигиеной стомы или повреждения кожи вокруг нее. На данный момент не существует универсального и гарантированно успешного хирургического решения для этой проблемы. Операции по вправлению парастомальной грыжи считаются сложными. Поэтому, прежде чем предложить пациенту операцию, врачи проводят тщательное обследование, оценивают потенциальные риски и вероятность повторного появления грыжи. Опыт показывает, что операции, которые ограничиваются лишь устранением дефекта в области грыжи без использования сетчатых имплантов, совершенно неэффективны и гарантированно приводят к рецидиву. Использование сетчатых имплантов, напротив, значительно снижает риск повторного возникновения грыжи (в 3-4 раза), при этом не увеличивая частоту послеоперационных осложнений.

Главная задача хирургического вмешательства при парастомальных грыжах — создать оптимальные условия для последующего ухода за кишечной стомой.

Подобные операции рекомендуется выполнять исключительно в специализированных медицинских учреждениях, обладающих значительным опытом в проведении данных хирургических манипуляций.
Консервативная терапия парастомальных грыж подразумевает применение эластичного бандажа для предотвращения последующего увеличения грыжевого выпячивания. Категорически запрещено вырезать отверстие в обычном бандаже напротив стомы, поскольку это существенно повышает риск развития пролапса и усугубления парастомальной грыжи. Для этого есть специальный послеоперационный бандаж.