Болезнь Крона: клинические рекомендации

Первоочередные лабораторные исследования при подозрении на болезнь Крона

На начальном этапе диагностики всем пациентам назначается полный гематологический анализ. Его цель – оценить степень выраженности анемии, выявить маркеры системного воспалительного процесса и обнаружить метаболические нарушения. Ключевыми показателями, подлежащими обязательному определению, являются: уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Дополнительно требуется определить концентрацию железа, трансферрина и ферритина в сыворотке крови.

Уверенность в рекомендации: С; уровень доказательств: 5.
Также обязательным является проведение биохимического скрининга крови. Анализ состоит из подсчёта количества С-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), холестерина, электролитов (калий, натрий, хлор), щелочной фосфатазы и фибриногена. 
Уверенность в рекомендации: С; уровень доказательств: 5.

Пояснения к лабораторным данным:

Если специфические лабораторные признаки болезни Крона (БК) отсутствуют, общий анализ крови может указывать на различные типы анемии: железодефицитную, анемию хронического заболевания или дефицит витамина B12/фолиевой кислоты. Также может наблюдаться лейкоцитоз, обусловленный хроническим воспалением, наличием абсцессов или приемом глюкокортикоидов. Биохимический анализ позволяет выявить гипопротеинемию (особенно снижение альбумина) и нарушения электролитного баланса. Для более точной диагностики природы анемии целесообразно проанализировать содержание фолиевой кислоты, витамина B12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки и уровень ферритина.

Пациентам с БК, которым необходимо оценить или контролировать активность воспалительного процесса в кишечнике, настоятельно рекомендуется определять уровень фекального кальпротектина (ФК). Уверенность в рекомендации: А; уровень доказательств: 2.

Лицам с БК, недавно прошедшим курс антибиотикотерапии или госпитализацию, показана копрорамма для исключения острых кишечных инфекций. Также необходимо провести тестирование кала на токсины A и B Clostridioides difficile для выявления клостридиальной инфекции. Уровень убедительности рекомендаций: С; уровень достоверности доказательств: 4.

Для диагностики токсигенного клостридия (Cl. difficile) целесообразно использовать лабораторные методы анализа кала, такие как иммуноферментный тест на токсины А и В, иммунохемилюминесцентный анализ на те же маркеры или полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Уверенность в данной рекомендации соответствует уровню С (достоверность доказательств 4). Важно отметить, что для надежного выявления инфекции в 90% случаев требуется сбор не менее четырех проб кала.

При тяжелом течении болезни Крона критически важно провести морфологический анализ биоптатов и/или ПЦР-тест биопсии слизистой оболочки толстой кишки (в зонах поражения) на предмет цитомегаловирусной инфекции.

Пациентам с подозрением на болезнь Крона в рамках первичного обследования показано микроскопическое исследование кала с использованием методов обогащения для исключения паразитарных инвазий. Эта рекомендация имеет уровень убедительности С (достоверность доказательств 5).

До начала медикаментозной терапии больным с установленным диагнозом болезни Крона рекомендуется провести комплексные анализы, включающие определение уровней свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, калия, натрия, общего кальция, а также активности аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и амилазы в крови, плюс общий анализ мочи. Эти исследования необходимы для оценки функционального состояния печени, почек и поджелудочной железы. Уровень убедительности этой рекомендации также составляет С (достоверность 5).

Для более глубокой оценки состояния пациента и уточнения диагноза могут быть назначены следующие исследования:

Определение уровня фекального кальпротектина (ФК): этот маркер является высокочувствительным индикатором воспаления в кишечнике и особенно важен для пациентов с болезнью Крона (БК), которым требуется оценка или динамическое наблюдение за активностью заболевания. Рекомендация имеет высокий уровень уверенности (А) и доказательств (2).

Копрологическое исследование и тестирование кала на токсины Clostridioides difficile: эти анализы показаны пациентам с БК, недавно прошедшим курс антибиотикотерапии или госпитализацию. Цель – исключить острые кишечные инфекции и выявить клостридиальную инфекцию, в частности, наличие токсинов A и B Clostridioides difficile. Уровень убедительности рекомендаций – С, достоверность доказательств – 4. Для надежной диагностики клостридиальной инфекции рекомендуется собирать не менее четырех проб кала.

Исследование на цитомегаловирусную инфекцию: при тяжелом течении болезни Крона критически важно провести морфологический анализ биоптатов и/или ПЦР-тест материала из слизистой оболочки толстой кишки (в зонах поражения) для исключения цитомегаловирусной инфекции.

Микроскопическое исследование кала с методами обогащения: пациентам с подозрением на болезнь Крона в рамках первичного обследования рекомендуется данное исследование для исключения паразитарных инвазий. Уровень убедительности – С, достоверность доказательств – 5.

Комплексные анализы перед медикаментозной терапией: перед началом лечения больным с установленным диагнозом болезни Крона необходимо провести комплексные анализы крови и мочи. Это включает определение уровней билирубина (свободного и связанного), креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов (калия, натрия), общего кальция, а также активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы и амилазы. Общий анализ мочи также является обязательным. Эти исследования направлены на оценку функционального состояния печени, почек и поджелудочной железы. Уровень убедительности – С, достоверность – 5.

Мониторинг при среднетяжелом и тяжелом течении БК: при среднетяжелом и тяжелом течении болезни Крона, особенно при наличии метаболических нарушений, пациентам показан общий и биохимический анализ крови для мониторинга динамики состояния каждые 3–5 дней. Уверенность в данной рекомендации – С, достоверность доказательств – 5.

Инструментальные методы диагностики БК

В рамках первичного выявления болезни Крона у пациентов с характерными симптомами требуется проведение ректороманоскопии. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки прямой и дистальной части сигмовидной кишки, выявить признаки воспаления, язвы, отечность и другие патологические изменения. Уровень убедительности данной рекомендации, как правило, высокий, что отражает ее значимость в диагностическом процессе.

• Пациентам с подозрением на поражение тощей кишки(при отсутствиисужений просвета ЖКТ), а также при нехватке информации о воспалительном очаге по данным МРТ, КТ, УЗИ или невозможности их проведения, логично выполнение видеокапсульной эндоскопии. Она позволяет уточнить диагноз, определить локализацию и степень активности воспаления.
  Уровень убедительности рекомендации — В (уровень подтверждения доказательств — 1)

Важно: известно, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов.

• Пациентам с болезнью Крона видеокапсульная эндоскопия назначается при отсутствии сужений, выявленных при компьютерной томографии или МРТ кишечника с контрастированием.
Уровень убедительности данной рекомендации составляет С (уровень достоверности доказательств — 4).
• При наличии болезни Крона у пациента, когда существует подозрение на вовлечение в патологический процесс тонкой кишки, а стандартные методы диагностики — колоноскопия с осмотром терминального илеума, КТ и МРТ с контрастным усилением кишечника — не позволяют однозначно подтвердить диагноз, и при невозможности выполнения видеокапсульной эндоскопии, показана двухбаллонная интестиноскопия. Эта процедура необходима для подтверждения диагноза, дислокации очага воспаления, оценки его выраженности и получения пробного материала.
Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 4)

 Прочие методы диагностики болезни Крона

Дополнительные лабораторные и инструментальные обследования нужны  для исключения заболеваний, имеющих похожую клиническую картину.
Болезнь Крона необходимо отличать от следующими патологий:
• язвенный колит;
• острые бактериальные колиты инфекционного генеза (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз);
• вирусные колиты и (особенно вызванные цитомегаловирусом);
• паразитарные и гельминтные инвазии;
• поражения кишечника, связанные с Clostridium difficile, включая антибиотик-ассоциированные формы;
• туберкулез кишечника;
• системные васкулиты;
• ишемические поражения кишечника (ишемическим колитом или энтеритом);
• новообразования толстой кишки;
• дивертикулит;
• микроскопические колиты (коллагеновый и лимфоцитарный тип);
• лучевое поражение кишечника (чаще всего в форме проктита);
• первичные иммунодефициты, клинически имитирующими болезнь Крона (такими как общий вариабельный иммунодефицит или изолированный дефицит IgA);
• медикаментозными поражениями кишечника, например, вызванными приемом нестероидными противовоспалительными.

 Консервативная терапия

Комплекс мер при болезни Крона предусматривает применение медикаментов, хирургическое вмешательство, психосоциальную помощь и соблюдение диетических предписаний.

В современной практике стратегия лечения болезни Крона базируется на принципе «Treat-to-target» («Лечение до цели»), который ориентирован на достижение стойкого долгосрочного результата. Данная концепция направлена на профилактику осложнений, сокращение числа госпитализаций, снижение потребности в хирургическом решении, стабилизации самочувствия пациентов и уменьшение уровня инвалидизации при хроническом течении заболевания.

В повседневной клинической работе целями терапии выступают достижение и сохранение длительной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии. При прогрессировании патологического процесса или возникновении жизнеугрожающих осложнений приоритетной задачей становится своевременное проведение хирургической операции.

Следование стратегии «Т2Т» означает непрерывный контроль результативности терапии через систематический анализ биологических маркеров (С-реактивный белок, фекальный кальпротекрин), а также эндоскопические и лучевые диагностические исследования.
Выбор стратегии ведения пациентов с болезнью Крона осуществляется с учетом тяжести обострения, распространения воспалительного процесса в ЖКТ, наличия внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцессы, инфильтраты), продолжительности анамнеза, эффективности и безопасности предыдущей терапии, а также риска развития осложнений и наличия факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания.