Трахеостомические трубки

Трахеостомическая трубка — это медицинское изделие выгнутой формы с полым внутренним просветом, которое помещается в трахею через специально сформированное хирургическое отверстие — трахеостому. К интубации трахеи прибегают в случаях, когда природный способ дыхания через нос и рот становится неосуществимым или крайне затруднительным. Для закрепления трубки на шее служат эластичные повязки и ремешки с отверстиями, что обеспечивает стабильную вентиляцию легких. В зависимости от течения заболевания продолжительность эксплуатации трахеостомической трубки может быть временной до момента восстановления дыхательной функции или постоянной. Структура изделия состоит из нескольких компонентов. Основная трубка, имеющая анатомический изгиб, помещается сразу в трахеостому, поддерживая ее просвет для поступления воздуха.

Если назначенная врачом модель включает внутреннюю канюлю, она вкладывается в саму трубку. Канюлю нужно регулярно менять для проведения гигиены, что снижает частоту вынимания внешней трубки. Для облегчения первичной установки в комплект обычно включен обтуратор — внешний полый стержень с мягким закругленным концом, который временно наделяет трубку нужной жесткостью и устраняется сразу после её размещения в дыхательных путях. По всей длине трубки проходит рентгенконтрастная полоса, которая делает видимой её локацию с помощью рентгеновского снимка. Фланец, оснащенный отверстиями для крепления фиксирующей ленты, служит опорой на коже шеи.

Ряд моделей оснащен коннектором диаметром 15 мм, который позволяет подключать устройство к аппаратам искусственной вентиляции легких, анестезиологическому оборудованию, тепловлагообменникам или голосовым клапанам. Материалом изготовления выступает поливинилхлорид (ПВХ). При комнатной температуре он весьма жесткий, что упрощает вставку, однако благодаря температуре тела материал становится более пластичным, адаптируясь к индивидуальным анатомическим особенностям трахеи пациента. На рынке представлены силиконовые модели. Этот материал не вызывает аллергии, отличается биоинертностью, химической стабильностью, не выделяет запах и не вызывает воспаления слизистой оболочки. Благодаря этим качествам силикон считается лучшим выбором для долгосрочного применения, невзирая на его более высокую цену относительно других моделей.

Модификации трахеостомических трубок

Наличие или отсутствие манжеты. Инструменты с раздувным баллоном у дальнего конца применяются в процессе ИВЛ и во время анестезии. Надувание манжеты герметизирует дыхательные пути, предохраняя от заброса слизи из ротоглотки в легкие.

Трахеостомическая трубка без манжеты

Трахеостомические трубки без манжеты представляют собой базовое устройство для трахеостомы, состоящее из двух элементов:внешней канюли, вводимой непосредственно в трахею, и мягкого фланца, обеспечивающего фиксацию конструкции на шее. Фланец — это наружная часть устройства, прилегающая к области горла и оснащенная отверстиями для продевания фиксирующей ленты. На его поверхности обычно указывается размер трубки и тип манжеты при ее наличии. У зарубежных производителей маркировка часто представлена сокращенными кодами, такими как DCT или DCFS. Например, комбинация букв CF сигнализирует об отсутствии манжеты.

При подборе трахеостомической трубки без манжеты ключевыми параметрами выступают материал изготовления и габариты изделия. Главные преимущества подобных канюль состоят в их конструктивной простоте и доступной цене, что делает их популярным выбором для временного использования в медицинских учреждениях. Однако при длительном ношении уход за ними требует значительных усилий: пациенту необходимо освоить навыки аккуратного извлечения, очистки и повторной установки трубки в стому. Это создает определенные препятствия в повседневной жизни, особенно вне дома или на рабочем месте, так как самостоятельное проведение гигиенических процедур без помощи родных или медицинского персонала является физически и психологически затруднительным.

Для правильного выбора и установки трубки нужно проконсультироваться с врачом, который поможет расшифровать маркировку. Эластичная лента, продеваемая через специальные «ушки» фланца и обхватывающая шею, обеспечивает надежную фиксацию. Чаще всего она крепится с помощью липучек. Степень затягивания должна быть оптимальной: лента не должна сдавливать шею, но между ней и кожей должен свободно проходить один палец.

Трубка трахеостомическая с манжетой

Также трубки различаются по типу манжеты.

• Стандартная манжета низкого давления большого объема минимизирует повреждение слизистой трахеи при длительном ношении.
• Пенная манжета сама достигает нужного давления и прописывается пациентам с высоким риском появления пролежней на трахее.
• Двойная манжета применяется в сложных клинических случаях, когда необходима дополнительная герметизация.

Второй важный параметр — наличие фенестрационного окна. Фенестрированные трубки с отверстиями на изгибе помогают воздуху поступать к голосовым связкам при закрытом внешнем отверстии, что дает пациенту возможность говорить, если дееспособность голосовых связок сохранена.

Третья характеристика — длина трубки.

• Стандартные модели подходят большинству взрослых пациентов.
• Удлиненные трубки с регулируемым фланцем используются при увеличенной толщине тканей перед трахеей, трахеопищеводных свищах или стенозе, когда требуется установить канюлю за зону поражения.

По сроку эксплуатации трубки делятся на одноразовые и многоразовые.

• Одноразовые изделия рассчитаны максимум на неделю использования в стационаре.
• Многоразовые модели при должном уходе служат дольше, однако требуют регулярной очистки и плановой замены примерно раз в месяц для предотвращения бактериальной инфекции.

Внешнюю часть трубки может менять медработник, при этом внутреннюю канюлю после формирования стабильного хода может самостоятельно заменять пациент или его родственник, прошедший обучение.

В стационарных условиях применяются следующие типы трубок:

• стандартные модели с манжетой низкого давления для отделений реанимации и послеоперационных палат;

• фенестрированная трахеостомическая трубка без манжеты для пациентов, переходящих на самостоятельное дыхание;

• удлиненные армированные трубки с регулируемым фланцем для случаев нестандартного строения шеи;

• педиатрические трубки соответствующих размеров для детских отделений.

Грамотный уход за трахеостомой определяет частоту или отсутствие частоту негативных последствий 

Применение трахеостомических трубок с манжетами высокого давления в домашних условиях опасно! Предпочтительнее использовать модели с манжетами большого объема, но низкого давления. Капиллярное давление, составляющее 20–30 мм рт. ст., при устойчивом превышении нормы способно травмировать трахею. Повышенное внимание при использовании трубки с манжетой нужно уделить контролю давления в манжете.

Если показатель фиксируется на уровне 25–27 мм рт. ст., возникает риск нарушения микроциркуляции крови. Как следствие, капилляры перестают получать кислород и питательные вещества, что вызывает некроз тканей.

Идеальным значением считается 22 мм рт. ст. При возникновении трудностей с глотанием следует стравить воздух из манжеты. Однако чрезмерно низкое давление также неэффективно, так как не обеспечивает достаточного перекрытия просвета. Избыточное давление может привести к ишемии слизистой оболочки трахеи, в то время как недостаточное — к неэффективной вентиляции и риску аспирации. Для поддержания оптимальных показателей используются специальные медицинские манометры, позволяющие проводить регулярный мониторинг.

Среди частых осложнений выделяют пролежни трахеальной стенки из-за натирания манжеты, дерматит в периостомальной зоне вследствие подтекания секрета, гиперплазию грануляционной ткани и образование бактериальных биопленок на трубке при редкой замене.

Во избежание подобных проблем нужно каждый день менять антисептическую повязку вокруг трахеостомы, по расписанию чистить или менять внутреннюю канюлю, а также обновлять термовент (или «искусственный нос») каждый день.

Для пациентов, вынужденных долго или всю жизнь дышать через трубку, крайне важно использовать этот аксессуар.

При обычном дыхании здорового у человека воздух проходит через носоглотку, где он согревается и увлажняется. Тепловлагообменник выполняет функцию фильтра, увлажняет и согревает газовую смесь, предотвращая пересыхание слизистой и образование вязкой мокроты, которая может закупорить просвет трубки.

Частоту гигиены дыхательных путей до 8–10 раз в сутки следует корректировать исходя из текущего состояния больного.

Трахеостомические трубки, оснащенные каналом для аспирации

Эффективный уход за дыхательными путями критически важен для людей с трахеостомой. Поскольку воздух поступает напрямую в нижние отделы респираторного тракта, слизистые оболочки пересыхают, что вызывает усиленное образование мокроты.

Обычная очистка проводится через специальный катетер, который вводится в трахею либо сквозь трахеостомическую трубку на всю глубину, либо непосредственно в трахею. Данный процесс часто сопровождается дискомфортом для пациента. Канюли с интегрированным аспирационным каналом и портом для санации существенно снижают неприятные ощущения во время процедуры.

В первом случае катетер не требуется погружать внутрь трубки или трахеи: достаточно подсоединить его к внешнему аспирационному каналу. Во втором случае, при наличии специализированного порта, можно полностью отказаться от катетера, подключая аспиратор напрямую.

Ввиду особенностей конструкции и эксплуатации, такие трубки обычно рассчитаны на одноразовое использование и не подлежат стерилизации. Они особенно рекомендованы для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Очистка дыхательных путей

В отличие от других гигиенических процедур, санацию трахеобронхиального дерева не требуется проводить при каждой замене канюли. Эта манипуляция необходима лишь при установке новой основной трубки, а также по медицинским показаниям — например, когда обильная мокрота затрудняет дыхание пациента. Чрезмерно частая санация провоцирует пересыхание слизистой оболочки.

Для проведения процедуры санационный катетер вводится в установленную трубку на глубину, равную длине самой трубки, но не глубже. Если трубка имеет специальный аспирационный канал или порт для санации, введение катетера не требуется; достаточно подсоединить его к порту. Некоторые модели трубок позволяют напрямую подключать их к аспиратору или шприцу.

Длительность очистки трахеобронхиального дерева не должна превышать 1–2 минуты. Слишком продолжительная процедура может вызвать у пациента трудности с дыханием. При наличии слишком густой мокроты перед манипуляцией рекомендуется ввести в трахеостому 1–2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Для очистки нижних отделов дыхательных путей, а также ротовой и носовой полости следует использовать отдельные катетеры; повторное применение одного и того же инструмента недопустимо.

Стерильную повязку рекомендуется менять не реже одного-двух раз в сутки. Многоразовую фиксирующую ленту необходимо стирать после каждого снятия и заменять на новую каждые 1–2 недели. Одноразовые фиксирующие бинты подлежат утилизации сразу после использования.

При выборе изделия также учитывается диаметр трубки, который подбирается персонально в зависимости от возраста, пола и антропометрических данных пациента. Слишком узкая трубки препятствует поступлению воздуха, что затрудняет работу легких, а чрезмерно широкая может вызвать травматизацию стенок трахеи и развитие стеноза в дальнейшем.

Современные протоколы реабилитации пациентов с трахеостомой включают использование голосовых клапанов. Это устройство устанавливается на коннектор трубки и работает по принципу одностороннего клапана: при вдохе воздух проходит через клапан в легкие, а при выдохе выходит через голосовые связки, позволяя пациенту полноценно разговаривать без необходимости закрывать отверстие пальцем. Применение таких аксессуаров значительно улучшает психоэмоциональное состояние больного и способствует более быстрой социальной адаптации.

Завершая обзор, стоит подчеркнуть, что выбор конкретной модели трахеостомической трубки — это прерогатива лечащего врача, основанная на оценке клинической картины, прогнозе восстановления дыхательной функции и индивидуальных особенностях анатомии пациента. Соблюдение правил асептики, своевременная санация и плановая замена расходных материалов являются залогом минимизации рисков и обеспечения высокого качества жизни пациента в период использования изделия.